就作出了令自己满意的选择，顿时轻松了许多。

当苏珊在这之后第二次来进行定期治疗时，她告诉我，自从上次的谈话后她感到很放松，现在一切都已经安排好，就等着到她选定的学校去报到了。我也替她感到高兴，为她做的这些努力终于能有所回报了。我问她是否仍然相信认知方法对她不起作用，她的回答出乎我的意料：“是的，没错！这也正好证明了我的观点，当时的我已经无路可退，我必须作出决定。我现在感觉不错并不能说明什么问题，因为它不会持续很久的。这种愚蠢的治疗根本帮不了我，我会像这样消沉一辈子的。”“我的天哪！”我想，“你怎么会变得这么乖戾？即使我有点石成金的本事，她也不会看我一眼的。”我愤怒极了，我决定那天晚一点的时候用两栏法去平静我那受到羞辱的不安的心灵（见表16-2）。

当我把那些下意识的想法都写出来后，我发现了令我对她的无礼感到心烦的原因，那是出于这样一种不理智的想法：“如果我帮助了别人，他们就应该责无旁贷地表示感激并对我有所回报。”事情要真是这样就好了，可它偏偏就不是那么回事儿。没有人有义务，不论是从道德上还是法律上讲，对我所作的努力和智慧表示赞扬，何必强求呢？我决定接受现实，采取更理智的态度：“如果我确实帮助了某人，那他很可能会对你心存感激，这样就很好了。但总会有一些人的反应并不像你希望的那样。如果他们言行太过分，那也只能使他们自己名誉扫地，对你丝毫没有影响，因此何必为此坏了心情呢？”这种看法让我生活得更加愉快，大体上，我从病人那里得到的感激也正如我想要的那么多。顺便提一句，就在不久前的一天苏珊给我打来了电话，说她在学校成绩不错而且就快要毕业了，她父亲一直情绪抑郁，她希望能为他找一个好的认知治疗医师，或许这就是她表示感激的方式吧。

表16-2 如何处理不知感恩图报

如何处理忧郁及无助感：一位决定自杀的女士

在每个周一上班的路上，我心里都会想，这一周又会有怎样一些希奇古怪的事情在等着我呢？一个周一的早上，我意外地遇到了一件令人震惊的事情。当我打开办公室的门，发现周末的时候有人从门缝下面塞进来一封信，足有二十页纸，是一个叫安妮的病人写的。她是在几个月前20岁生日时被送到这里来的，在此之前她因为可怕而怪异的精神错乱已经接受了长达八年的治疗，医生也换了几个，可就是没有任何起色。从12岁起，安妮的生活就被梦魇般的抑郁症和自残倾向给彻底毁掉了。她热衷于用利器划伤自己的手臂，严重的一次竟缝了200针。此外她还企图自杀，好几次都差点得逞。

拾起她的信时我很紧张。最近安妮总是流露出很深的绝望，她除了抑郁，还有严重的饮食无节制的毛病。上星期她就曾令人惊讶地连续三天暴饮暴食。从一家饭馆到另一家饭馆，她可以几个小时不停地往肚子里塞食物，然后统统吐出来再吃下更多的东西。信里她绝望地把自己形容成是一个垃圾桶，她决定不再尝试任何努力，因为她发现自己基本上已经是一个“废物”了。

我不再往后看了，一个电话打到她房间，她的室友却告诉我安妮已经收拾行装离开这座城市三天了，没说去哪儿，也没说什么原因。糟糕，事情不太妙。这和安妮前几次企图自杀前的做法完全一样，这之后她会开车到旅店用假姓名登记一个房间，然后吞下大量的药片……我拿出信继续往下读，她写道：“我的精力已被耗尽，我就像一个烧坏的电灯泡，即使你给它通上电，它也不再亮了。我很难过但这已经太晚了，我将不再会有任何不真实的希望了……在这最后的时刻我并不感到特别的悲伤。有时我努力想抓住生活，希望能抓住些什么，不管是什么都好——但我总是什么都抓不到，有的只是一片虚无。”

这听上去就像是临终遗言，尽管没有任何明显的表示。突然间我被巨大的不确定感和无助感所包围——她就这样消失了，没有留下任何痕迹。我感到焦虑，我痛恨自己的无能。我决定把这些感觉都写下来，希望一些理智的思考能使我紧绷的神经得到一些轻松（见表16-3）。

把我的想法写完后，我决定打电话征求一下同事贝克医生的看法。他也认为在没有证据证明之前，我们应该先假定她还活着。如果不幸发现她确实死了，他建议我应该就此学着面对一起在治疗抑郁症过程中的医疗事故。但如果她像我们假设的那样还活着，那么继续坚持治疗非常重要，直到她的抑郁最终消除。

这次谈话和两栏法分析的作用非常显著。我意识到，我根本没必要去设想最糟的情况，我有权利选择让我不为安妮可能的自杀企图而过于痛苦。我不能为她的行为担负责任，我只对自己负责，在此之前我和安妮做的很好，我们将继续下去，直到共同击退她的抑郁，感受胜利的喜悦。

第16章 如何身体力行(4)

表16-3 如何处理难以预料的情况

我的焦虑和怒气完全消失了，我觉得非常的平静和放松。直到星期三早晨我从电话里得到消息，安妮在距费城五十英里的一个汽车旅馆房间里被发现了，发现时已经不省人事。这是她第八次企图自杀，但现在已经醒过来了，同往常一样，她正躺在一个边远医院的特别护理病房里大声地抱怨着。她活下来了，但需要做整形手术以替换肘部和脚踝因长时间昏迷而造成溃烂的皮肤。我安排她转往宾夕法尼亚大学医院，在那里我将继续对她进行认知治疗。

在我和她讲话时，安妮总是表现得极度不满和绝望。此后的几个月里，我们的治疗变得格外混乱。但到了治疗的第十一个月的时候，安妮的情况终于开始有所好转。当从她被送到我这里来的那天起整整一年之后，她21岁生日时，安妮的病终于好了。

心得体会。我的欢乐是无法比拟的。当母亲第一次看到自己刚出生的孩子时，她们一定会和我现在的心情一样——所有怀孕期间的不适和分娩时的痛苦都忘得一干二净。庆祝新生命的到来，这是多么令人陶醉的体验啊。我发现当病人的病情越严重，持续时间越久，围绕治疗所进行的斗争就越激烈。但是当通往他们内心宁静的门最终被打开时，你会发现里面的财富已经远远超出了这整个过程中所有的努力和挫折。

第17章 抗抑郁药使用指南(1)

寻找“黑胆汁”

个世纪以来，人们一直在寻找引起抑郁的原因。甚至在古时候就已经有一些猜测，认为忧郁的情绪至少部分是由于身体的化学成分不平衡造成的。古希腊名医希波克拉底（公元前460—355年）认为“黑胆汁”是其中的罪魁祸首。近几年科学家们对这难以理解的“黑胆汁”进行了一系列深入的研究。他们试图确定是哪些大脑化学性质的异常引起了抑郁。关于这个问题的答案已经有了一些暗示，但是，尽管我们的研究工具越来越精密，这个问题的确切解释仍然超出了我们所能理解的范围。神经化学家们也许早晚会提供一种可以让我们随心所欲调节自己情绪的方法，这听上去多少有些令人恐惧，但也可以作为人类历史上那些离奇的、令人困惑的新生事物的代表之一。然而近期的目标就要实际得多，我们正致力于提高抑郁症诊断准确性的研究，以及开发更人道的，更有效的治疗方法。

我们认为抑郁中存在化学成分的依据是什么呢？首先，心情抑郁反映在身体上的症状说明至少有一些抑郁症会造成器质性的病变。这些身体机能上的变化包括：激动（踱步或拧手等）或迟钝（对任何事都无动于衷——心情沉重，什么都不想做），除此之外,你还可能感受到每日心情的变化（在一些情况下，抑郁的症状在上午会有所加重），睡眠时间的变化（多数情况下是失眠），便秘，食欲的变化（通常是食欲不振，有时也会胃口大开），注意力下降以及性欲减退等。

认为生理因素引起抑郁的第二个根据是，人们发现至少有几种情绪紊乱症具有家族性，这证明遗传因素在其中的作用。如果某个人具有决定他是否得抑郁症的可遗传变异，该变异就可能表现为机体化学成分的混乱，正像其他很多的遗传疾病一样。

近代有关情绪紊乱的化学研究早在几十年前就开始了，当时人们猜测抑郁是由于人脑中一种叫“胺”的物质减少而引发的。什么是“胺”呢？胺是神经之间传递信息所需的化学递质，是人脑的生化“信使”，它比较多的集中在边缘系统中，研究显示大脑的这个原生区域和情绪的调节有关。

不同研究得到的结果也都和这个胺理论是一致的，这些发现可以归纳成如下几点：

1.对于那些有潜在情绪紊乱倾向的人来说，一些（并非全部）用于治疗高血压的药物可能会引发抑郁症。因为这些药物可以降低脑中化学递质——胺的含量，较低的胺水平则导致抑郁的产生。

2.实验发现，动物在服用能提高脑胺水平的药物后，会变得异常活跃，警觉性增强。而阻碍和降低脑胺活性的药物则对动物起镇静作用，并使之昏睡。虽然在动物身上表现出的这种明显变化并不能为人产生兴奋和抑郁的可能的生理原因提供合适的模型,但在人情绪紊乱﹡时观察到的这种行为和警觉性的变化却是千真万确的。因此，实验室里的发现和我们的胺理论是一致的。

3.大多数用于治疗抑郁症的药物都会使脑中的胺含量升高。最近在纽约进行了一组实验，其结果值得注意。他们让一组抑郁患者服用一种能提高脑胺浓度的药,几周后病人的症状便有好转。接着再给他们服用另一种减少脑胺的药，没过几天所有的患者的病情又开始反弹，当停止服用第二种药，脑胺的含量升高，病人又再次康复了。这个发现不禁让人们产生这样的猜想，既然实验过程中病人的情绪表现为随着脑胺水平的变化而变化，那么脑胺可能就是造成抑郁症的“元凶”，至少对一些抑郁症而言确实如此。

4.对脑胺水平及其在血液、尿液和脊髓液中分解产物的研究证实，一些（不是所有的）抑郁症患者体内确有胺量不足的现象。

正如你看到的，其中的一些资料显示非常有希望，但这是否意味着我们已经找到了引起抑郁的确切原因呢？远远没有。人类对人脑机能的认识目前还停留在初级阶段，我们还停留在模型t时期，我们等待着喷气机时代的到来。但是我们已经进行了非常重要的研究努力，整个研究进展很快。很有可能我们最终将认清“黑胆汁”的秘密。

抗抑郁药是怎样影响大脑的

在这一部分里，我把现有的对抗抑郁药物是如何影响脑部神经这个问题的理解简单归纳为几点。如果“化学物质”这个词让你感到头晕，你可以跳过本节直接看下一节中有关用药说明的实际操作细节。

人脑本来就是一个电系统，神经就像“导线”，互相之间通过化学递质传递电信号（见表17—1）。如果神经缺少这种化学递质，大脑中的“线路”将会出现连接故障。其结果便会是精神和感情上变得迟钝，这很像是从一个调协器松了一根线的收音机里传出的音乐，而感情迟钝就是抑郁。相反，当患者的情绪处于无法控制的高度兴奋状态，即狂躁状态时，则被认为是由于化学递质活性水平过高而引起的神经功能极度活跃。

神经之间是如何传递信息的。一个电冲动沿神经1传递到末端，导致该区域内含化学信使的小囊泡破裂，将信使释放到突触部分。然后，这些化学信使穿过充满液体的突触转移至神经2的膜上，随即引发神经2也产生一个电冲动。化学信使此时便被分解，分解产物被运送出脑部后最终随尿排出。

第17章 抗抑郁药使用指南(2)

神经1必须不断地产生新的信使以弥补释放出的部分，信使缺乏被认为是引起抑郁的原因。抗抑郁药通过提高化学信使的含量，或增强突触区信使的效力对假定的信使缺乏进行补偿。

那么抗抑郁药怎样改变这种情况呢？现在使用的抗抑郁药分为四类，其中用的比较多的“三环”类抗抑郁药（见表17-1），它可以增强突触连接处递质的作用效果，但并不造成该递质实际量的增多。第二类抗抑郁药被称作“m.a.o.抑制剂”，如：parnate(tranylcypromine).marplan(isocarboxazid)和nardil(phenelyzine)。这些药物能引起脑部情感区胺类递质实际含量的增高。当大脑有足够多的这种化学转导物的时候，就可以避免化学胺缺乏症的出现。

表17-1 三环类抗抑郁药

1. 所给出的是化学名称，括号内是其商品名。如果医生在处方里写的是化学名称，药剂师可以应你的要求换成其他较为便宜同类药，如果有的话。

2. 最近研究表明具有最强镇静效果